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藥品名稱：
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產(chǎn)品批號：
ADR的類型：
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發(fā)生的時間：
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地 點：
患者的姓名：
性 別：
年 齡：
民 族：
患者的體重：
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聯(lián)系方式：
原患疾?。?/div>
病歷號/門診號：
藥品名稱：
藥品規(guī)格：
生產(chǎn)廠家：
批準(zhǔn)文號：
批 號：
藥品劑量：
核對和確認(rèn)：
事件描述：
表現(xiàn)及處理：
調(diào)查用戶：
主治醫(yī)生：
倉庫條件：